Алфавитный указатель. Сокращение иннервируемых им мышц Реакция перерождения мышц

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Центральный (спастический) паралич

А. В. Триумфов

Центральный паралич возникает в результате поражения центрального двигательного нейрона в любом его отделе. Так как расположение клеток и волокон пирамидных пучков довольно тесное, то центральные параличи обычно диффузны, распространяются на целую конечность или половину тела. Периферические же параличи могут ограничиваться поражением некоторых мышечных групп или даже отдельных мышц. Из этого правила, правда, могут быть и исключения. Так, небольшой очажок в коре головного мозга может обусловить возникновение изолированного центрального паралича стопы, лица и　т.д.; и наоборот, множественное диффузное поражение нервов или передних рогов спинного мозга вызывает иногда распространенные параличи периферического типа.

Как было указано выше, симптоматология центрального паралича резко отличается от таковой при периферическом: здесь не характерны выраженные атрофии мышц и отсутствует реакция перерождения, не наблюдается ни атонии мышц, ни утраты рефлексов.

Незначительная диффузная атрофия мышц может иногда наблюдаться и при центральном параличе, но она никогда не достигает столь значительной степени, как при периферическом параличе, и не сопровождается типичной для последнего реакцией перерождения. Эта атрофия может быть результатом отсутствия деятельности мышц, но иногда она развивается рано, вслед за поражением; в таком случае она может быть объяснена как трофическое расстройство, возникающее в результате поражения коры (по некоторым данным - чаще теменной доли). В случаях остро возникающих центральных параличей (травма, кровоизлияние) возможна вначале гипотония мышц и утрата рефлексов. У И.П.　Павлова находим указание, что при тромбозах и кровоизлияниях в больших полушариях, сопровождающихся параличом, а не «каталепсией» (т. е. не гипертонией. - Авт.), наблюдается даже отсутствие спинномозговых рефлексов.

«Ясно, что задерживающее (тормозное) действие происшедшего разрушения спустилось даже на спинной мозг…» Эта фаза обычно кратковременна и в большинстве случаев вскоре сменяется типичной картиной центрального паралича (с гипертонией мышц и повышением рефлексов).

Отсутствие расстройств, характерных для вялого паралича, понятно, так как периферический двигательный нейрон (и сегментарная рефлекторная дуга) при центральном параличе остается неповрежденным; следовательно, отсутствуют и симптомы, зависящие от его поражения. Остающийся неповрежденным сегментарный аппарат спинного мозга не только сохраняет свою рефлекторную деятельность, но и повышает ее, освобожденный при центральном параличе (повреждении пирамидной системы) от тормозящих (субординирующих) влияний коры головного мозга.

Основными чертами центрального паралича являются гипертония мышц, повышение сухожильных рефлексов, так называемые сопутствующие движения, или синкинезии, и патологические рефлексы.

Гипертония, или спастичность мускулатуры, определяет другое наименование центрального паралича - спастический. Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движениях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удается иногда преодолеть. Эта спастичность является результатом повышения рефлекторного тонуса и распределяется обычно неравномерно, что приводит к типичным контрактурам. При центральных параличах верхняя конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена»). Такое положение конечностей при центральной гемиплегии создает своеобразную позу Вернике-Манна, истолкование закономерностей возникновения которой с точки зрения истории развития нервной системы дано　М.И.　Аствацатуровым.

Походка в этих случаях носит «циркумдуцирующий» характер: из-за «удлинения» ноги больному приходится (чтобы не задевать носком пола) «обводить» пораженной ногой.

Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) является также проявлением усиленной, расторможенной, автоматической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожилий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении: рефлексогенная зона значительно расширяется, т. е. рефлекс может быть вызван не только с оптимального участка, но и с соседних областей. Крайняя степень повышения рефлексов ведет к появлению клонусов (см. выше).

В противоположность сухожильным, кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные) при центральном параличе не повышаются, а исчезают или понижаются.

Сопутствующие движения, или синкинезии, наблюдаемые при центральном параличе, могут возникать в пораженных конечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры. В основе возникновения их лежит наклонность к иррадиации возбуждения в спинном мозге на ряд соседних сегментов своей и противоположной сторон, в норме умеряемая и ограничиваемая корковыми влияниями. При расторможении сегментарного аппарата эта наклонность к распространению возбуждения выявляется с особенной силой и обусловливает появление «добавочных», рефлекторных сокращений в парализованных мышцах.

Существует целый ряд синкинезии, характерных для центрального паралича. Приведем здесь некоторые из них:

1) если больной по заданию оказывает здоровой рукой сопротивление разгибанию в локтевом суставе, производимому исследующим, или сильно пожимает ему здоровой кистью руку, то в парализованной руке происходит сопутствующее рефлекторное сгибание;

2) то же сгибание пораженной руки происходит при кашле, чихании, зевоте;

3) при упомянутых условиях в парализованной ноге (если больной сидит со свисающими за край кушетки или стола голенями) наблюдается непроизвольное разгибание;

4) лежащему на спине с вытянутыми ногами больному предлагают приводить и отводить здоровую ногу, в чем ему оказывают сопротивление. В парализованной ноге наблюдается при этом непроизвольное соответствующее приведение или отведение;

5) наиболее постоянным из сопутствующих движений при центральном параличе является симптом сочетанного сгибания бедра и туловища. При попытке больного перейти из горизонтального положения в сидячее (больной лежит на спине со скрещенными на груди руками и разведенными выпрямленными ногами), парализованная или паретическая нога приподнимается (иногда и приводится).

Патологические рефлексы являются группой весьма важных и постоянных симптомов центрального паралича. Особенное значение имеют патологические рефлексы на стопе, наблюдающиеся, понятно, в тех случаях, когда пораженной оказывается нижняя конечность. Наиболее чувствительными являются симптомы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева. Остальные патологические рефлексы на стопе (см. выше) менее постоянны. Патологические рефлексы на руках выражены обычно слабо и большого значения в практике клинического исследования не приобрели. Патологические рефлексы на лице (главным образом группа «оральных» рефлексов) характерны для центрального паралича или пареза мускулатуры, иннервируемой черепными нервами, и указывают на двухстороннее надъядерное поражение tractus cortico-bulbaris в корковом, подкорковом или стволовом отделах.

Такие симптомы, как повышение сухожильных рефлексов конечностей, ослабление брюшных рефлексов и симптом Бабинского, являются весьма тонкими и ранними признаками нарушения целости пирамидной системы и могут наблюдаться тогда, когда поражение еще недостаточно для возникновения самого паралича или даже пареза. Поэтому диагностическое значение их весьма велико. Е.Л.　Вендерович описал симптом «ульнарного двигательного дефекта», указывающий на очень легкую степень пирамидного поражения: на пораженной стороне слабее сопротивление больного насильственному отведению в сторону максимально приведенного к IV пальцу мизинца.

Приводится табл. 1 (по　М.И.　Аствацатурову) симптомов периферического и центрального параличей.

Методика исследования движений складывается из

1) изучения общего вида, мимики, речи, позы и походки больного,

2) определения объема и силы активных движений,

3) исследования пассивных движений и тонуса мускулатуры,

4) исследования координации движений

5) проверки электровозбудимости нервов и мышц.　

Уже один наружный осмотр больного может дать много существенного и направить внимание исследующего на тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции.　

Таблица 1

Вид паралича	Центральный или спастический	Периферический, вялый, или атрофический
Локализация поражений	Двигательная проекционная область коры или пирамидные пучки	Передние рога спинного мозга, передние корешки и двигательные волокна периферических нервов
Распространение паралича	Чаще диффузное	Чаще ограниченное
Тонус мышц	Гипертония, спастичность	Гипотония, вялость
Рефлексы	Сухожильные повышены, брюшные и подошвенные утрачены или понижены	Сухожильные и кожные утрачены или понижены
Патологические рефлексы	Симптом Бабинского и др.	Отсутствуют
Сопутствующие движения	Имеются	»
Атрофия мышц	Отсутствует	Имеется
Реакция перерождения	»	»

Так, сразу же могут быть установлены атрофии мышц, контрактуры конечностей. Иногда обращает на себя внимание поза больного, малая или, наоборот, избыточная подвижность его. В беседе с больным может быть подмечен парез мимической мускулатуры, расстройства речи, нарушения фонации. Заметны дрожание, судорожные подергивания и　т.д. Обязательно исследуется походка больного, которая может оказаться расстроенной. В частности, при гемипарезе центрального типа отмечается «гемиплегическая, циркумдуцирующая» походка, поза Вернике-Манна, о чем было сказано выше. При спастическом нижнем парапарезе наблюдается «спастическая» или «спастически-паретическая» походка, когда больной ходит с распрямленными ногами, не отрывая подошвы от пола; при движениях ног заметна существующая в них напряженность. При вялом парапарезе обычно свисают стопы, и больной, чтобы не задевать носком пола, принужден высоко поднимать ногу (так называемая «петушиная», или перонеальная походка).

Активные движения исследуются в порядке сверху вниз; обычно определяется объем только некоторых основных движений.

На лице исследуется наморщивание лба кверху, смыкание век, движения глазных яблок, открывание рта и оттягивание углов рта кнаружи, высовывание языка.

Определяется объем поворота головы в стороны. Предлагается исследуемому произвести движение поднятия плеч («пожимание» плечами). Производится поднимание рук до горизонтали и выше; сгибание и разгибание в локтевом, лучезапястном и пальцевых суставах; пронация и супинация кистей; сведение и разведение пальцев; для определения легкой степени пареза и расстройства тонких движений целесообразно предложить исследуемому делать быстрые сгибательные и разгибательные движения пальцами, перебирая ими в воздухе при вытянутых вперед руках.

Производится сгибание и разгибание в суставах тазобедренных, коленных, голеностопных, пальцевых, ходьба на пятках и на носках.

В необходимых случаях приходится по ходу исследования проверять более тонкие и изолированные движения, касающиеся отдельных мышц.

Не всегда наличие полного объема активных движений исключает возможность существования легкого пареза, который может в таких случаях ограничиваться ослаблением мышечной силы. Поэтому исследование объема активных движений конечностей обычно сопровождается одновременным исследованием и мышечной силы, для чего исследуемый оказывает производимому движению известное противодействие. Определяется сила сжатия кисти, которая может быть измерена динамометром.

Пассивные движения, понятно, не будут ограничены в случае наличия полного объема активных движений. Их исследование необходимо при установлении отсутствия или ограничения активных движений в той или иной мышечной группе. Может оказаться, что движения ограничены не из-за пареза, а из-за поражения суставов, вследствие болей и　т.д. Исследование пассивных движений производится также с целью определения мышечного тонуса.

Тонус определяется прежде всего ощупыванием находящейся в покое мышцы. При атонии или гипотонии мышцы на ощупь дряблы, вялы; при гипертонии - плотны, напряжены. При пассивных движениях в случае атонии экскурсии в суставах совершенно свободны, даже избыточны; суставы «разболтаны». При повышении тонуса пассивные движения встречают значительное сопротивление, для преодоления которого необходимо известное напряжение. При спастичности мускулатуры, сопровождающей центральный паралич, наблюдается явление, которое называется «симптомом складного ножа»: если мы производим быстрое пассивное движение, то сопротивление, оказываемое ригидной мускулатурой, не на всем протяжении движения одинаково; оно особенно ощущается вначале и уменьшается в дальнейшем.

Координация движений нарушается в результате поражения мозжечковой системы и при утрате «чувства положения и движения» (суставно-мышечного чувства).

«Топическая диагностика заболеваний нервной системы»

ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКА , применение электрической энергии в целях распознавания заболеваний. Наибольшее значение имеет Э. при б-нях нервной системы, в особенности двигательного аппарата. Для Э. обычно пользуются гальваническим и фарадическим током. Токи высокого напряжения и франклиновские искры не имеют диагностического значения. Пфлюге-ровский закон сокращения, построенный на экспериментальном биполярном раздражении обнаженного нерва, встречает при перенесении его на человека нек-рые затруднения. При применяемом в клинике однополюсном раздражении нерва ток не распространяется исключительно по длшшику, а идет отчасти вкось и поперек перва. Место входа тока носит название полярной зоны, место выхода-периполярной (рис. 1). Ток частично выходит из нерва невдалеке от места приложения действующего полюса. Этот противоположный ток носит название виртуального. При раздражении какой-либо точки тела катодом ток стремится к аноду по нескольким линиям, разливаясь через все тело,-петлями тока (рис. 2). Все же орган,вблизи к-рого помещается какой-либо полюс, находится под его преимущественным влиянием. На этом основан применяемый в клинике для электродиагностических целей однополюсный метод исследования. Нервы и мышцы раздражаются электротоком через активный электрод в определенных точках, соответствующих наиболее поверхностному расположению нервов и местам вхождения,-....... перипол* (катэлектротонич.) пояс.--полярный (анялектротоыич.) пояс- действительна -f ^ анод

«артуальаыйкатод

Мшпцы я проч. Рисунок 1. (По Watteville"io.) их|в мышцы (рис. 3 и 4). Пассивный инди-ферентный большой электрод помещается на части тела, лишенной крупных нервов или мышц, напр. на грудной кости или крестце. При слабых токах сокращение наступает лишь при замыкании катода, поскольку раздражающее действие катода на нерв превосходит действие анода. При средних токах сокращение появляется и при отмыкании анода и почти при той же силе тока при замыкании его; в последнем случае при замыкании тока, анод к-рого расположен на активном электроде, вступают в действие виртуальные катоды, оказывающие большое действие на нервно-мышечный аппарат. При сильных токах раздражение катодом вызы-зает тетаническое сокращение; влияния виртуального анода, несмотря на его относительную слабость, все же достаточно для того, чтобы появилось сокращение при отмыкании катода. ПриЭ. учитывается сила, тока, необходимая для получения сокращения, полюс и моменты замыкания и размыкания и характер мышечного ответа. Для суждения о норме и об отклонениях от нее пользуются таблицами Штипцин-га (Stinzing), в к-рых приведены средние, величины электровозбудимости для каждого нерва и мышцы, крайние высшие и низшие цифры, лежащие еще в пределах нормы, и разница в электровозбудимости между нервами и мышцами обеих сторон. Так напр. нижняя граница гальвановозбудимости лицевого нерва-0,8 тА, верхняя--2,8, средняя величина-1,75; нормальные цифры гальвановозбудимости общего разгибателя пальцев кисти колеблются от 0,6 до 3,0 тА. Изменения в силе тока, способного вызывать сокращения, составляют количественную сторону электродиагностического исследования и имеют особенное значение при исследовании

Рисунок 2. Распространение тока по человеческому телу. (По Rleger"y.)

нервов. Изменение самого характера мышечного сокращения выявляется гл. обр. при раздражении мышц и образует качественную сторону. Снижение электровозбудимости нерва выражается тремя феноменами: 1) для вызывания минимального сокращения требуются токи значительно большей силы, чем в норме, 2) самые сильные токи вызывают лишь слабые сокращения, 3) некоторые элементы Бреиноров-ской формулы (см. Бреннер-Эрба формула) не имеют места и йри самых сильных токах (например КЗС).

При неврогенном поражении двигательного аппарата данные Э. входят в состав отличительных признаков вялого и спастиче- , ского паралича. Раньше всего проверяется для отдельного нерва и мышцы Пфлюге-ровский закон сокращения. Для этого на одну и ту же нервную или мышечную точку действуют раньше фарадическим, а затем попеременно катодом и анодом гальванического тока при одной и той же силе тока.Т. о. устанавливается получаемое от раздражения минимальное сокращение, и электродиагностическим мерилом служит самый слабый ток, необходимый для подобного сокращения. В пат. случаях при раздражении одним и тем же полюсом электротока обнаруживаются преимущественно количественные изменения электровозбу-: димости; качественные изменения выявляются при перемене полюсов. Совокупность качественных и количественных изменений носит название реакции перерожде-н и я. Она наступает при нарушении связи между нервно-мышечным аппаратом и его трофическим центром, т. е. при заболеваниях периферического неврона. Наоборот, как правило реакция перерождения не наблюдается при первичном заболевании мускулатуры и поражении центрального неврона. При реакции перерождения снижается возбудимость перва на оба тока и фарадическая возбудимость мышц, гальваническая же возбудимость мышцы в первом периоде реакции перерождения может быть даже повышенной и лишь затем падает. Наиболее важным признаком реакции перерождения является вялость мышечного сокращения. При тяжелой форме реакции перерождения нерв вовсе теряет электровозбудимость; также исчезает фарадическая возбудимость мышцы и остается лишь гальваническая возбудимость ее па сильные токи. Формула Бреннера при реакции перерождения средней и тяжелой степени часто Рис 3. Схема двигательных точек" на голове и шее: 2-п. 1а-cialis (верхняя ветвь); 2 -т. temporalis; S -m. orblcularis oculi; 4- п. facialis (средняя ветвь); 5-m. masseter; 6-п. facialis (общий ствол); 7- п. facialis (нижняя ветвь); S -п. accessories; 9 -m. sterno-cleido-mastoi-deus; 10 -п. thoracalis longus; 11 и 12- plexus brachialis; IS и 14 -мышцы подъязычной кости; IS- platysma myoid.es ; 26-и. hypoglossus; ? 7-m. levator men-ti; 18- m. depressor labii inferio-ris; 19- m. depressor anguli oris; 20 и 21 -m. orbicularis oris; 22-m. zygomaticus; 23- mm, nasales; 24- m. corrugator super-cilii; 25-m. frontalis. меняется; АЗС и КРС но своей силе приближаются к КЗС и АРС. Скрытый период увеличивается при вялом сокращении до четырех раз. В норме сокращение мышцы тем больше при одинаковой силе раздражения, чем ближе к месту вхождения нерва (двигательные точки Ранвье) прилагается раздражитель; при

23 .22

Рисунок 4. Схема двигательных точек на туловище и конечлостях: 1- т. pectoralis; 2-m. deltoideus; 3-т. biceps; 4-га. obliquus abdominis externus; ,5-m. supinator longus; в-m. extensor carpi ulnaris.-7-m. Ilexor carpi radialis; 8- m. extensor digitorum communis; 9 -m. extensor indicis; 10-m. extensor pollicis longus; 11 -n. femoralis; 12-m. tensor fasciae latac; 13-m. sartorius; 14-a. obturatorius; 15- m. adductor longus; 16- m. vastus lat.; 11- m. pero-naeus longus; 18- m. gastrocr.emius lat.; IS- m. tibialis ant. et extensor dig. comm. longus; 20- m. «xter.sor hallucis longus; gj-m. extensor digitorum comm. brevis; 21-m. interosseus dorsalis I; 22-m. sartorius; 23-n. obturatorius; 24- n. tibialis; 25-m. soleus; 26-m. flexor digitorum communis longus; 21 -mm. gastrocnemii; 28 -m. adductor longus; 29-m. vastus med.; 30 -m. rectus femoris; 31- m. rectus abdominis; 32 -n. ulnaris; 33 -n. medianus; 34-m. flexor digitorum profundus; 35- m. flexor digitorum sublimis; 36- n. ulnaris; 31- m. flexor digiti minimi; 38-m. abductor pollicis; 39- m. adductor pollicis brevis; 40-m. opponens pollicis; 41 -n. medianus; 42 -hi. flexor carpi radialis. реакции перерождения иногда происходит смещение двигательных точек (феномен Wertheim-Salomonson"a). Помимо диагностического значения реакция перерождения играет большую роль и в прогнозе, формулированную Эрбом в следующих положениях. При одинаковости болезненной формы и вызывающей ее причины поражение тем значительнее, длительность заболевания тем больше, благоприятный исход | тем менее вероятен, чем белее выражена реак- i ция перерождения. Частичная реакция перерождения дает лучшее предсказание, чем полная. Реакция перерождения в позднем стадии б-ни прогностически более неблагоприятна, чем в раннем. Повышение электровозбудимости как самостоятельный феномен наблюдается при тетании, где иногда сокращение получается при АР и КР при токе ниже 5 тА (феномен Манна-Тимиха). Невротоническая реакция (реакция Ремака и Марина) состоит в появлении тетануса при раздражении нерва слабыми токами не только при КЗ, но и при A3. Невротоническая реакция наблюдалась при мышечной дистрофии, эпидемическом энцефалите (Кроль).-Миа-стеническая реакция (Jolly) заключается в постепенном угасании мышечной возбудимости при следующих друг за другом прямом и непрямом раздражениях. После кратковременной паузы восстанавливается прежняя возбудимость. При повторном раздрал-сении снова повторяется последовательное угасание. Миа-стеническая реакция встречается при миастении, облитерирующем эндартериите, эпидемическом энцефалите. ■- Трупная реакция состоит в полном исчезновении возбудимости на оба тока, наступающим во время припадка периодического паралича конечностей. Миатониче-ская реакция состоит в снижении фарадической возбудимости мышц при сохранности гальвано-возбудимости. Встречается иногда при врожденной амиотонии (миатонии).-При м и о т о -нической реакции возбудимость нервов для средних токов нормальна. Электровозбудимость мышц резко повышена па оба тока. При фарадизации мышцы даже слабым током наступает длительное сокращение ее. При гальваническом токе сокращение носит весьма вялый характер, держится после размыкания тока и медленно спадает. При длительном пропускании тока через мышцу в ней наступают ритмические сокращения, распространяющиеся от катода. к аноду. Иногда они появляются и при раздражении нервов сильным током. Миотоническая реакция бывает при миотонии, эпидемическом энцефалите и сирингомислии.-Реакция с п р о б е л о м (Benedict) заключается в том, что при раздражении гальваническим током наступают однократные сокращения, к-рые не появляются при следующих раздражителях; для получения сокращения становятся необходимыми все более и более сильные токи. Реакция с пробелом была отмечена при прогрессивной мышечной дистрофии. При л о н г и т у д и н а л ь н о и реакции мышца отвечает сокращением на гальванический ток лишь в том случае, когда ток пропускается вдоль нее. Активный электрод ставится на сухожилие исследуемой мышцы и даже вдали от нее. Иногда лонгитудинальный прием применяется в случаях потери фарадической возбудимости мышцы при реакции перерождения. Пропуская гальванический ток вдоль всей конечности, иногда удается одновременным сильным фарадическим током вызвать сокращение мышцы. В основе лонгитудиналыюй реакции лежит свойство перерождающейся мышцы терять возбудимость раньше всего в местах вхождения в нее нерва и позже всего в своих концевых отделах. Двигательный эффект при лонгитудиналыюй реакции бывает иногда обширнее, чем при реакции перерождения.Иногда | лонгитудинальная реакция на долгое время пе- I реживает реакцию перерождения. Э. в приложении кизменениям чувствительности имеет гораздо меньшее значение, чем при изменении двигательного аппарата. При исследовании последнего Э. оперирует сокращением мускулатуры, поддающимся наблюдению и точному измерению, при Э. чувствительности результаты контролируются лишь субъективными ощущениями исследуемого. По принципу специфической энергии электроток, хотя и адекватный раздражитель, вызывает со стороны как самих органов чувств, таг. и их нервов специфические формы ощущений. Поэтому при электрическом исследовании таких нервов, как зрительный, слуховой, вкусовой, обонятельный, нет возможности провести различие между раздражением самого органа чувства и его нервов. Несколько большее значение имеет Э. кожных нервов. Фарадокожная чувствительность не всегда идет параллельно с другими видами чувствительности. Пути ее и окончания точно не установлены. Элсктро-мьпнечная чувствительность Дюшена в форме болезненного чувства сокращения мышцы не вполне идентична с чувством обычного мышечного сокращения. Подобно цифрам Штинцингов-■ской таблицы для двигательных нервов Гофман установил минимальные цифры тока, необходимые для получения ощущения при раздражении чувствительных нервов. Чувствительная реакция перерождения, аналогичная двигательной, иногда наблюдается при спинной сухотке и опоясывающем лишае. Фарадокожная чувствительность при ной отсутствует или понижена, гальваническая может быть повышенной, анод несколько болезненнее катода. Раздражение фарадическим током обнаженного при операции или вследствие травмы нерва вызывает чувство зуда. Гальванический ток, пропускаемый через обнаженный нерв, обусловливает ощущение жара; при одновременном пропускании гальванического и фарадического тока появляется чувство давления. Указанное ощущение иногда локализируется строго в области раздражаемого нерва, иногда выходит за его пределы.-С диагностической целью используется степень сопротивления кожи электротоку. Понимание сопротивления характерно для б-ни Базедова, реже оно бывает при истерии и травматическом неврозе. Повышение сопротивления наблюдается при склеродермии, микседеме, слоновости. Сопротивление кожи току определяется влажностью ее, зависящей от сосудистых факторов и степени потоотделения. Электродиагностика на обнаженном во время операции мозгу применяется для определения отдельных двигательных и чувствительных центров. Лит.: См. лит. к ст. Электровозбудишсть и Элеп-тролечение. М. Нойдинг.

Электродиагностика - это метод исследования функционального состояния нервов и мышц при помощи раздражения их электрическим током. В оценке состояния нервно-мышечного аппарата основную роль играет характер мышечного сокращения. При раздражении здоровой мышцы отмечаются живые, быстрые сокращения, а дегенерирующая мышца отвечает замедленным, вялым сокращением. Для определения количественных изменений сопоставляют пороги электровозбудимости на здоровой и пораженной сторонах. Для этого используют как переменный, так и постоянный ток; электроды накладывают на двигательную точку - место вхождения нерва в мышцу.

Метод исследования функционального состояния чувствительных нервов зуба при помощи раздражения электрическим током - используется в для определения степени патологических изменений пульпы или периодонта.

Исследование электровозбудимости позволяет не только ставить диагноз, но и следить за динамикой патологического процесса, контролировать эффективность применяемой терапии, определять прогноз.

Электродиагностика - это метод исследования реакции нервов и мышц на раздражение электрическим током. При патологии возбудимость ткани может изменяться в широких пределах: от повышения до полного отсутствия. Исследование возбудимости позволяет определить состояние ткани и тем самым уточнить диагноз. Именно это и обусловливает широкое применение электродиагностики в клинике.

О степени возбудимости судят по минимальной (пороговой) силе раздражителя, способной вызвать возбуждение. Минимальная интенсивность раздражения, за пределами которой беспредельное увеличение продолжительности его действия оказывается неэффективным, называется реобазой. Минимальное время, при котором интенсивность, равная реобазе, вызывает возбуждение, называется полезным временем.

Рис. 1. Графическое изображение тока, получаемого от индукционной катушки.

Для исследования возбудимости нервов и мышц используется несколько форм тока. Классическая электродиагностика, т. е. метод, который был разработан его основоположниками, сводилась к исследованию возбудимости при помощи так называемого фарадического и постоянного тока. Для получения фарадического тока применяли индукционные катушки, при помощи которых в исследуемый нервно-мышечный аппарат посылались 20-30 импульсов в 1 сек. (графическое изображение этого тока представлено на рис. 1). Раздражения следовали одно за другим с такой частотой, что мышца приходила в состояние тетануса. При поражениях периферического двигательного неврона реакция на раздражение током этой формы может не наступить: получаемые при этом импульсы могут оказаться недостаточными для возбуждения патологически измененной ткани. Отсутствие реакции на этот ток не означает полного отсутствия возбудимости, оно может свидетельствовать только о ее понижении. В последнее время вместо фарадического тока пользуются так называемым тетанизирующим током, мало отличающимся по форме и физиологическому действию от фарадического. Более полную картину состояния нервно-мышечного аппарата можно получить на основании исследования возбудимости постоянным током, при помощи которого можно обнаружить не только количественные, но и качественные изменения электровозбудимости. О последних судят по полярной формуле и характеру сокращения мышцы. Многочисленными исследованиями было установлено, что сила тока, необходимая для возникновения возбуждения нерва или мышцы, возрастает следующим образом: КЗС>АЗС>АРС>КРС (катодозамыкательное сокращение наступает при меньшем токе, чем анодозамыкательное; анодозамыкательное - раньше анодоразмыкательного; анодоразмыкательное - при меньшем токе, чем катодоразмыкательное). При поражениях нервно-мышечного аппарата может наступить извращение полярной формулы (АЗС>КЗС) и др., причины которого полностью не изучены. Несомненно лишь одно: в основе его наряду с серьезными изменениями в нервно-мышечном аппарате лежат нередко и чисто физические факторы - электропроводность тканей, непосредственно прилегающих к исследуемому участку нерва или мышцы, в результате чего анод вызывает возбуждение при меньшем токе, нежели катод (Л. Р. Рубин). Вот почему диагностическое значение извращения полярной формулы невелико. Исключительно большую роль в оценке состояния нервно-мышечного аппарата играет характер мышечного сокращения. В норме на раздражение мышца отвечает живым, молниеносным сокращением; при поражении двигательного нерва в соответствующих мышцах возникают дегенеративные процессы, проявляющиеся вялыми, червеобразными сокращениями.

Исследование электровозбудимости при классическом методе электродиагностики начинают с применения тетанизирующего тока. Определяя порог возбудимости сначала на здоровой, а потом на пораженной стороне, устанавливают наличие или отсутствие количественных изменений. После этого переходят к воздействию постоянным током, что позволяет определить и количественные, и качественные изменения электровозбудимости.

Для частичной реакции перерождения характерна следующая картина изменений электровозбудимости:

При полной реакции перерождения характерны следующие данные:

Отсутствие реакции мышцы на очень сильные, с трудом переносимые токи свидетельствует о гибели нерва и мышцы.

Изменения электровозбудимости не идут параллельно другим клиническим проявлениям поражения периферического двигательного неврона. В первые дни иногда наблюдается даже повышение возбудимости. Через 4-6 дней начинается постепенное понижение электровозбудимости нерва (иногда и мышцы), определяемое как тетанизирующим, так и постоянным током. Через 15-20 дней реакция нерва на оба вида тока исчезает, мышцы же реагируют только на раздражение постоянным током, причем порог их может быть даже понижен, хотя сокращения носят уже вялый характер. К этому же времени может наблюдаться извращение полярной формулы и смещение двигательной точки мышцы в направлении к ее дистальному концу. Такое состояние длится довольно долго (7-8 месяцев и больше). Исходом его может быть в случае регенерации нерва восстановление возбудимости (причем восстановление функции опережает появление реакции на раздражение током) или ее полное угасание (гибель мышцы).

Не при всех состояниях нервно-мышечного аппарата классическая электродиагностика позволяет точно исследовать возбудимость. При далеко зашедших поражениях периферического двигательного неврона (полная реакция перерождения) фарадический ток (частота импульсов - 20-30 в 1 сек.) не вызывает тетануса. Однако и в этих случаях можно вызвать тетаническое сокращение мышцы: надо только найти соответствующую частоту импульсов. Отклонение в ту или иную сторону от найденного оптимума частоты раздражений приводит (даже при значительном увеличении силы тока) к ослаблению тетануса. Чем лучше состояние нервно-мышечного аппарата, тем больше оптимальная частота. Таким образом, по частоте импульсов, способной вызвать тетанус, можно судить о состоянии мышцы, а тем самым и о динамике патологического процесса.

Исследование возбудимости при помощи постоянного тока сводится к посылке одиночных импульсов прямоугольной формы, для которых характерно очень крутое нарастание раздражения, что позволяет пороговую силу тока довести до минимума. Однако при тяжелых поражениях периферического двигательного неврона использование таких импульсов нецелесообразно, так как пороговая сила тока в этих случаях достигается раньше при более пологом, постепенном нарастании импульса. В ряде наблюдений установлено, что для денервированных мышц импульсы с постепенным нарастанием силы тока «физиологичнее» импульсов с быстрым увеличением силы тока. Поэтому для исследования таких мышц целесообразно пользоваться экспоненциально возрастающими импульсами тока. Таким образом, исследование импульсами экспоненциальной формы и определение оптимальной частоты, способной вызвать тетанус, служат существенным дополнением к классической электродиагностики.

Рис. 2. Активный электрод с прерывателем.

Рис. 3. Двигательные точки нервов и мышц головы и шеи: 1 - m. corrugator supercillii; 2 - m. orbicularis oculi; 3 - m. nasalis (pars transversa); 4 - m. orbicularis oris; 5 - m. depressor labii inf.; 6 - m. mentalis; 7 - точка Эрба (plexus brachialis); 8 - mm. scaleni; 9 - platysma; 10 - m. sternocleidoma stоideus; 11 - n. facialis (ramus inferior); 12 - n. facialis (ствол); 13 - m. nasalis (pars alaris); 14 - n. facialis (ramus medius); 15 - n. facialis (ramus superior); 16 - m. temporalis; 17 - m. frontalis.

Методика исследования электровозбудимости двигательных нервов и мышц сводится к следующему. Свинцовую пластинку толщиной 0,4 - 0,6 мм и площадью 300- 400 см 2 (пассивный электрод) соединяют шнуром с одним из полюсов источника тока. Под пластинку помещают смоченную теплой водой гидрофильную прокладку из 8-10 слоев белой фланели или байки (по размерам несколько больше пластинки во избежание ожогов при соприкосновении металла с кожей). Пассивный электрод с прокладкой укрепляют бинтом на область грудины или поясницы. Другой электрод (активный) представляет собой медную круглую пластинку диаметром 1 -1,5 см, припаянную к металлическому стержню, укрепленному в изолирующей ручке с прерывателем (рис. 2), что позволяет замыкать и размыкать цепь больного. Активный электрод соединяют с другим полюсом источника тока и помещают над двигательной точкой исследуемого нерва (мышцы). Существующие схемы двигательных точек всех доступных исследованию нервов и мышц (рис. 3-6) дают лишь общее представление об их топографии; только опыт позволяет быстро определить искомую двигательную точку. Отыскав ее, определяют их порог, начиная с очень слабых раздражений и постепенно усиливая. Всякое раздражение влияет на функциональное состояние ткани. При этом, чем интенсивность раздражения больше, тем резче сказывается его действие. Во избежание ошибки, обусловленной действием предшествующего раздражения, последующее раздражение следует нанести через 1-2 сек., а при заведомо патологических состояниях - через 5-10 сек. Нужно учесть, что исследованию возбудимости может мешать чрезмерное нагревание или охлаждение соответствующих участков тела, а также переутомление мышц. Больному следует придать положение, при котором исследуемые мышцы и их антагонисты находятся в максимально расслабленном состоянии. Исследование производят при хорошем освещении, чтобы уловить минимальные сокращения мышц. Если не удается вызвать реакцию с двигательной точки, активный электрод постепенно перемещают к концу мышцы, чтобы выяснить, не сместилась ли двигательная точка. Если и при этом не удается вызвать сокращение, переходят к исследованию «биактивным» методом, при котором на концы мышцы накладывают два маленьких электрода - так называемый биактивный электрод (рис. 7).

Рис. 4. Двигательные точки нервов и мышц руки:
а - передняя поверхность: 1 - m. coracobrachialis; 2 - n. medianus; 3 - m. biceps brachii; 4 - n. medianus; 5 - m. pronator teres; 6 - m. flexor carpi ulnaris; 7 - m. palmaris longus; 8 - m. flexor digitorum superficialis; 9 - n. ulnaris; 10 - n. medianus; 11 - m. abductor digiti minimi; 12 - m. flexor digiti minimi brevis; 13 - mm. lumbricales; 14 - m. adductor pollicis; 15 - m. flexor pollicis brevis; 16 - m. abductor pollicis brevis; 17 - m. flexor pollicis longus; 18 - m. flexor digitorum profundus; 19 - m. palmaris longus; 20 - m. flexor carpi radialis; 21 - m. brachialis; 22 - m. triceps brachii; 23 - m. deltoideus.
б - задняя поверхность: 1 - m. deltoideus; 2 - m. triceps (caput lat.); 3 - n. radialis; 4 - m. supinator; 5 - m. extensor carpi radialis longus; в - m. extensor carpi radialis brevis; 7 - m. extensor digitorum; 8 - m. extensor digiti minimi; 9 - m. extensor pollicis brevis; 10 - m. extensor pollicis longus; 11 - mm. interossei dorsales; 12 - m. extensor indicis; 13 - m. flexor carpi ulnaris; 14 - m. extensor carpi ulnaris; 15 - n. ulnaris; 16 - m. triceps (caput mediale); 17 - m. triceps (caput longum).

Рис. 5. Двигательные точки мышц туловища и нервов ноги:
а - передняя поверхность: 1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - m. omohyoideus; 3 - m. deltoideus; 4 - m. pectoralis major (pars sternocostalis); 5 - m. obliquus abdominis ext.; 6 - n. femoralis; 7 - m. rectus abdominis; 8 - m. pectoralis major (pars clavicularis); 9 - m. trapezius; 10 - точка Эрба (plexus brachialis); 11 - platysma.
б - задняя поверхность: 1 - m. supraspinatus; 2 - m. deltoideus; 3 - m. infraspinatus; 4 - m. rhomboideus major; 5 - m. latissimus dorsi; 6 - m. obliquus abdominis ext.; 7 - m. gluteus minimus; 8 - m. gluteus maximus; 9 - n. ischiadicus; 10 - m. latissimus dorsi; 11 - m. trapezius; 12 - m. rhomboideus minor; 13 - m. trapezius.

Рис. 6. Двигательные точки нервов и мышц ноги:
а - передняя поверхность: 1 - n. femoralis; 2 - m. sartorius; 3 - m. pectineus; 4 - m. adductor longus; 5 - m. adductor magnus; e - m. quadriceps femoris; 7 - m. vastus med.; 8 - m. tibialis ant.: 9 - m. extensor hallucis longus; 10 - mm. interossei dorsales; 11 - m. extensor digitorum brevis; 12 - m. peroneus brevis; 13 - m. extensor digitorum longus; 14 - m. peroneus longus; 15 - m. soleus; 16 - n. peroneus communis; 17 - m. vastus lat.; 18 - m. tensor fasciae latae.
б - задняя поверхность: 1 - m. gluteus min; 2 - m. tensor fasciae latae; 3 - m. biceps femoris (caput longum); 4 - m. biceps femoris (caput breve); 5 - n. tibialis; s - m. gastrocnemius (caput lat.); 7 - m. soleus; 8 - m. peroneus longus; 9 - m. peroneus brevis; 10 - m. flexor hallucis longus; 11 - m. extensor digitorum brevis; 12 - m. abductor digiti minimi; 13 - m. tibialis; 14 - m. flexor digitorum longus; 15 - m. gastrocnemius (caput mediale); 16 - m. semitendinosus; 17 - m. semimembranosus; 18 - n. ischiadicus; 19- m. gluteus maximus.

Рис. 7. «Биактивный» электрод.

Исследовать мимические и жевательные мышцы удобнее в сидячем положении больного. Жевательную и височную мышцы исследуют при слегка приоткрытом рте. Для исследования мышц плечевого пояса больного усаживают с опущенными руками. Для исследования мышц плеча полусогнутую в локтевом суставе руку несколько отводят от туловища (рис. 8). При исследовании мышц верхней половины туловища больной может сидеть или лежать; мышцы же нижней половины туловища, а также нервы и мышцы нижней конечности удобнее исследовать в лежачем положении больного (рис. 9). Для исследования малоберцового нерва больного укладывают на спину, а для исследования большеберцового нерва - на живот.

При односторонних поражениях нервно-мышечного аппарата определяют сначала пороговую величину тока, необходимую для возбуждения соответствующего нерва или мышцы на здоровой стороне, и сопоставляют с пороговой силой на больной стороне. Судить о наличии количественных изменений возбудимости можно лишь в случае выраженной разницы в пороговых значениях на больной и здоровой стороне. При двусторонних поражениях о количественных изменениях можно говорить лишь в случаях, когда либо очень слабые токи вызывают сильные сокращения, либо, наоборот, сильные токи вызывают слабые сокращения.

Рис, 8. Наиболее удобные положения руки (1-2) для исследования электровозбудимости.

Рис. 9. Наиболее удобные положения ноги (1-3) для исследования электровозбудимости.

Количественные изменения возбудимости в виде повышения могут происходить в начальном периоде заболевания периферического двигательного неврона. Обычно же повышение возбудимости наблюдается при тетании. Понижение возбудимости иногда обнаруживается и при отсутствии поражения периферического двигательного неврона, а именно при резко выраженных вторичных мышечных атрофиях. Характерным для поражения центрального двигательного неврона является отсутствие каких-либо качественных изменений возбудимости. Количественные изменения считаются неспецифичными. В ранних стадиях заболевания иногда может обнаруживаться повышение, а в поздних - некоторое понижение возбудимости.

Особого внимания заслуживают изменения возбудимости при миастении и миотонии. При миастении первые импульсы тока вначале вызывают нормальную реакцию, последующие сокращения становятся более слабыми и, наконец, совсем исчезают (миастеническая реакция). После отдыха возбудимость мышц восстанавливается.

Миотоническая реакция заключается в том, что сокращение мышцы, вызванное электрическим раздражением (в особенности тетанизирующим током), держится еще некоторое время после выключения тока (5-20 сек.). Электровозбудимость нервов нормальна. Эта своеобразная реакция наблюдается при болезни.

Изд-во «Медгиз», М., 1962 г.
Приведено с сокращениями

Метод классической электродиагностики следует использовать для дополнения клинических представлений о функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата. Этот метод в течение многих десятков лет зарекомендовал себя как наиболее доступный и простой в техническом и как ценный и важный в диагностическом отношении. Результаты, которые могут быть получены с помощью этого метода, весьма важны, ибо по ним можно судить не только о наличии или отсутствии поражения мышц и нервов, но и о глубине этого поражения (М. М. Аникин).

Прежде классическая электродиагностика широко применялась в больницах и клиниках для целей дифференциального диагноза и прогноза. Методика классической электродиагностики подробно описана В. М. Бехтеревым, М. И. Аствацатуровым, М. Б. Кролем, С. А. Чугуновым, М. М. Аникиным и др. В последние годы этот старый метод электродиагностики стали заменять новым - двигательной хронаксиметрией. Понятие «хронаксия» было введено для того, чтобы дать представление о мере возбудимости ткани; позднее это понятие было сближено с понятием о лабильности возбудимых образований.

Многочисленные работы по двигательной хронаксиметрии дали ряд ценных выводов для электрофизиологии, однако внедрение ее в практику не должно преуменьшать роль в клинике классической электродиагностики. Опыт Великой Отечественной войны показал, что роль электродиагностики настолько велика, что она иногда становится незаменимым методом дополнительного исследования (А. И. Русинов). Относясь к более грубым методам электрофизиологического исследования и являясь, по мнению Е. В. Зелениной, вспомогательным методом, подтверждающим данные клиники, метод классической электродиагностики становится почти обязательным при исследовании больных с вялыми параличами и наблюдении за ними.

В норме при раздражении нерва и мышцы фарадическим и гальваническим током пороги возбудимости не должны превышать установленных эмпирически, которые приведены в специальных таблицах (Тоби Кон (Toby Gohn)) по электродиагностике; в последних сила гальванического тока приведена в миллиамперах, а фарадического - в сантиметрах санного аппарата Дюбуа-Реймона (Dubois-Raymond). Нормальные пороги возбудимости колеблются от десятых долей миллиампера до единиц (не выше 5-8 ма), причем пороги возбудимости повышаются от лица к ногам.

В неизмененных нервах и мышцах ответ на фарадический ток всегда будет живой тетанический в течение всего времени замыкания тока; при исследовании гальваническим током двигательная реакция наступает только при замыкании или размыкании тока, мышечный ответ молниеносный (катод - замыкание - сокращение больше - анод - замыкание - сокращение).

Нарушения электровозбудимости в нервно-мышечном аппарате в зависимости от характера поражения могут быть количественными или качественными. Количественные изменения электровозбудимости могут проявляться либо в виде повышения (снижение нервно-мышечной возбудимости), либо в виде понижения (повышение нервно-мышечной возбудимости) порога возбудимости. Количественные изменения возбудимости относятся как к фарадическому, так и к гальваническому току. Количественные нарушения электровозбудимости с повышением порогов возбудимости часто отмечаются при так называемых простых атрофиях, зависящих от заболевания суставов, атрофиях центрального характера, прогрессивной мышечной дистрофии.

Понижение порогов возбудимости может наблюдаться при спазмофилии, иногда в начале дегенеративного процесса в нерве. Таким образом, количественные нарушения электровозбудимости наиболее характерны для атрофических процессов, не связанных с поражением нервных стволов. Для качественных изменений электровозбудимости типичным является синдром реакции перерождения, описанный Эрбом (Erb).

Реакция перерождения характеризуется: 1) отсутствием возбудимости нерва на фарадический и гальванический ток; 2) невозбудимостью мышцы на фарадический ток, в то время как гальваническая возбудимость вначале повышена, а затем уменьшается или исчезает; 3) повышением порога возбудимости мышцы больше на раздражение анодом, чем катодом; 4) появлением червеобразных мышечных сокращений; 5) смещением точек электровозбудимости к периферии мышцы. При усилении патологического процесса реакция перерождения переходит в полную невозбудимость нерва и мышцы; при обратном развитии процесса электровозбудимость возвращается к норме через все вышеуказанные фазы.

Качественные нарушения электровозбудимости наблюдаются при атрофиях, связанных с поражением периферических двигательных нейронов. В зависимости от степени паралича мышцы и нерва может наблюдаться частичная или полная реакция перерождения, а иногда полная утрата электровозбудимости. К качественным нарушениям электровозбудимости относятся миастеническая и миотоническая реакции. Для полиомиелита характерно наличие реакции перерождения уже с ранних фаз заболевания (Е. В. Зеленина). Обычно она наступает спустя 1-1 1/2 месяца. Иногда на первых неделях обнаруживается гальваническая перевозбудимость.

Электровозбудимость исследуют по общепринятой методике. При этом пользуются аппаратом для классической электродиагностики (КЭД) завода ЭМА. В этом аппарате катушка для получения фарадического тока заменена схемой из электронных ламп, с помощью которых получается тетанизирующий ток (фарадический). Показатели силы фарадического тока приведены на одной шкале с миллиамперметром; градуировка гальванического тока от 0 до 30 ма. Электровозбудимость мышц и нервов определяют в двигательных точках Эрба, которые указаны в соответствующих таблицах.

При исследовании электровозбудимости пораженных мышц и нервов у больных полиомиелитом чаще всего в качестве главного признака их функционального нарушения отмечается реакция перерождения - качественные изменения электровозбудимости по типу полной или частичной реакции перерождения или же полной утраты электровозбудимости. Эти изменения наблюдаются у больных как в восстановительном, так и в остаточном периоде. Ввиду мозаичности поражения реакция перерождения (РП) в мышцах и нервах часто бывает выражена в различной степени.

Различные нарушения возбудимости нерва и снабжаемых им мышц при полиомиелите объясняются тем, что выпадения при этом заболевании носят сегментарный характер и связаны с неравномерным поражением клеточных образований в передних рогах спинного мозга. Таким образом, причина этого лежит в самом характере мышечных поражений при полиомиелите - мозаичном, асимметричном, Так, например, если парализована правая трехглавая мышца (иннервация от лучевого нерва), то при выпадении этой мышцы очаг локализуется в сегментах С6-C7 (ее сегментарная иннервация), лучевой же нерв берет начало из сегментов С5, C6, C7, C8, D1. Понятно, что даже грубое выпадение трехглавой мышцы (полная реакция перерождения) может не дать таких грубых нарушений со стороны нерва, и нарушения его электровозбудимости будут проходить по типу частичной реакции перерождения или нормальной реакции с измененными порогами.

Основываясь на наших наблюдениях, мы с известным основанием утверждаем, что для полиомиелита более характерно нарушение электровозбудимости мышц, чем нервов, ввиду чего для полного представления о состоянии возбудимости скелетных мышц при полиомиелите в основном имеет значение прямое раздражение мышцы. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больная Д., 12 лет. Перенесла полиомиелит в 1964 г. В институте находилась с 8/2 по 26/3 1957 г. При поступлении внутренние органы и все анализы в пределах нормы. Со стороны нервной системы: нистагм при крайних отведениях, гипотрофия мышц левого надплечья и атрофия мышц правой ноги, правая рука и левая нога в норме, легкий парез проксимальный отделов левой руки (дельтовидная - 4 балла) с сохранением всех движений; рефлексы вызываются. В правой ноге слабость отмечается в следующих мышцах: сгибатели и разгибатели голени - 4 балла, из разгибателей стопы большеберцовая - 1-2 балла, разгибатели пальцев - 2-3 балла, икроножная мышца - 4 балла, остальные мышцы сохранены (сила их б баллов).

Обращает на себя внимание, что пронаторы правой стопы также сохранены. Таким образом, у больной имелся преимущественно дистальный тип паралича правой ноги с наличием конской стопы; сухожильные рефлексы на правой ноге сохранены, понижены.

Как видно из клинического обследования и показателей электродиагностики, три мышцы, иннервируемые одним и тем же нервом (малоберцовым), находятся в различном функциональном состоянии: разгибатели стопы в состоянии достаточно глубокого пареза (реакция перерождения), пронаторы стопы в норме. В нерве качественных изменений электровозбудимости нет, а имеются лишь количественные. Это исследование показывает и мозаичный характер мышечных выпадений при полиомиелите.

В мышцах, значительно потерявших электровозбудимость, с наличием полной реакции перерождения, особенно у больных с остаточными явлениями полиомиелита, мы нередко отмечали известный факт смещения двигательных точек к периферии, что связано с атрофией мышечных волокон. В соответствии с нашими данными у больных с наклонностью к контрактурам иногда при исследовании электровозбудимости отмечается извращенный двигательный ответ при раздражении мышц обоими видами тока, который касался обычно мышц-антагонистов, главным образом сгибателей.

Как видно из приведенного, при исследовании электровозбудимости в резко измененных мышцах (большеберцовые мышцы) иррадиация возбуждения захватывает центры, иннервирующие в основном икроножные мышцы. При такой иррадиации мы получали сгибательный эффект стопы, т. е. парадоксальный эффект. Клинически икроножные мышцы находились в нерезко выраженной контрактуре. Объяснение этого факта мы находим в самом механизме образования контрактур. При спинальных параличах, когда нарушены рефлекторные дуги и реципрокная иннервация, может наступить фиксация возбудительного процесса в центрах пораженных рефлекторных дуг (Л. А. Орбели). У нашей больной таким центром стационарного возбуждения являлись сегменты, ведающие икроножной мышцей. Наносимое раздражение концентрировалось в этих пунктах и усиливало процесс возбуждения.

Приведенный пример, нам кажется, важен в том отношении, что позволяет с помощью классической электродиагностики заподозрить начальное развитие контрактур и предупредить их наступление путем лечебного воздействия. Иногда при исследовании электровозбудимости у больных полиомиелитом при наличии реакции перерождения формула остается неизмененной и только вялая мышечная реакция указывает на реакцию перерождения.

Н. А. Тихомирова приводит больного, у которого она не отмечала этого симптома даже при явном повреждении нервного ствола. Причину этого она видит (при повреждении нервных стволов) в имеющихся нервных перекрытиях и нервных анастомозах, благодаря которым извращения формулы не наступает. В противоположность качественным изменениям электровозбудимости, которые при полиомиелите носят закономерный характер и степень которых зависит во многом от степени паралича мышцы, количественные изменения не дают какого-либо стойкого постоянства и определенной закономерности.

Известно, что пороги возбудимости (термин «возбудимость» следует понимать и употреблять в обратном смысле понятию порога раздражения - чем больше порог, тем меньше возбудимость) зависят от многих причин: состояния кожных покровов, степени развития подкожножировой клетчатки, состояния возбудимости самой мышцы и нерва. Этими причинами, возможно, объясняются весьма разноречивые данные пороговой характеристики возбудимости мышц больных полиомиелитом.

Следует отметить, что тенденция к повышению порогов возбудимости у этих больных отмечается с известным постоянством и является достаточно характерной. Повышение порогов возбудимости наблюдается от небольших величин (8-10 ма) до 20-30 ма. Понижение мышечной возбудимости не пропорционально степени реакции перерождения: при полной реакции перерождения пороги возбудимости могут быть высокие и низкие.

Заканчивая описание метода классической электродиагностики, следует остановиться на трактовке тех результатов, которые могут быть получены при помощи этого метода. В работах Ю. М. Уфлянда, С. Е. Рудашевского, И. Е. Пригонникова и М. П. Березиной по травмам периферических нервов в период Великой Отечественной войны указывается, что извращенная реакция мышцы на гальванический ток может служить показателем парадоксальной стадии парабиоза, а полная невозбудимость нерва - тормозной стадией парабиоза.

Эти моменты являются весьма важными в том отношении, что они дают возможность рассматривать реакцию перерождения не только как показатель выраженности дегенеративных изменений в периферическом нейроне, но и как показатель степени функциональных, часто обратимых изменений парабиотической природы, наступивших в патологическом очаге. Эти факты могут объяснить также изменение показателей классической электродиагностики, которые наступают под влиянием лечения у больных полиомиелитом.

Электродиагностика исследование возбудимости нервно-мышечного аппарата с помощью различных видов электрических токов, позволяющее при патологии определить топику и характер поражения, оценить степень его тяжести, судить о прогнозе и эффективности проводимого лечения.
Наиболее простой и доступной является классическая электродиагностика, при проведении которой используются ритмический постоянный (гальванический) и тетанизирующий токи. Под тетанизирующим понимают импульсный ток треугольной формы частотой 100 Гц и длительностью 1 мс. Исследование проводят в так называемых электродвигательных точках нервов и мышц, или точках Эрба. Двигательная точка нерва представляет собой тот участок кожи, где нерв расположен наиболее поверхностно и поэтому доступен для исследования. Двигательная точка мышцы — место проекции внедрения нервных волокон в мышцу. В норме при раздражении нервов и мышц в момент замыкания и размыкания гальванического тока возникает двигательная реакция — молниеносное одиночное сокращение. На тетанизирующий ток двигательный нерв и мышца отвечают слитным сокращением, длящимся в течение всего времени прохождения тока. Пороговая сила гальванического тока (реобаза), при которой наступает сокращение мышц, колеблется в пределах 1,5-6 мА. При одинаковой пороговой силе тока сокращение сильнее на катоде. О сохранности нервно-мышечного аппарата свидетельствует полярная формула Бреннера — Пфлюгера: КЗС > АЗС > АРС > КРС (катодзамыкательное сокращение больше анодзамыкательного, больше анодразмыкательного, больше катодразмыкательного). Для тетанизирующего тока пороговая сила составляет 4-8 мА, а мышечное сокращение носит тетанический характер. Исследование тетанизирующим током проводят только на катоде, гальваническим — с двух полюсов.
Нарушение проводимости по периферическим нервам или поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга, приводящее к дегенеративному перерождению мышц, так называемому вялому (периферическому) парезу (параличу), характеризуется определенными электродиагностическими признаками. Различают количественные (понижение или повышение) и качественные (точнее, количественно-качественные) изменения электровозбудимости. При количественном понижении возбудимости наблюдаются увеличение реобазы, повышенная утомляемость мышц и постепенное ослабление силы сокращений при ритмическом замыкании тока. Оно отмечается при повреждениях периферического мотонейрона в легкой степени, миопатиях, мышечной гипотрофии, связанной с длительной иммобилизацией конечностей, и др. Количественное повышение возбудимости характеризуется понижением реобазы в исследуемых точках на стороне поражения, а также иррадиацией возбуждения на соседние группы мышц, или синкинезиями. Этот тип нарушения электровозбудимости характерен для гемиспазма, блефароспазма, писчего спазма, спазмофилии, столбняка.
Качественные нарушения электровозбудимости проявляются изменением характера мышечных сокращений. Последние становятся вялыми, червеобразными, может выпадать одна из фаз движения. К грубым качественным изменениям относится полная невозбудимость мышц, которая при отсутствии лечения развивается спустя 3-6 месяцев после полной денервации.
В зависимости от выраженности качественных и количественных изменений электровозбудимости различают частичную и полную реакцию перерождения. Частичная реакция перерождения (ЧРП) условно делится на два типа — А и Б. ЧРП типа А обнаруживается при поражении более легкой степени. В этом случае сохраняется ответная реакция с нерва и мышцы на постоянный и тетанизирующий токи, но вследствие нарушения проводимости нервов сокращения мышц вялые. Реобаза повышена незначительно. Полярная формула сокращений обычно не изменена. ЧРП типа Б соответствует более грубым нарушениям электровозбудимости. Двигательная реакция с нерва и мышцы сохранена только на постоянный ток, а на тетанизирующий — отсутствует. Сокращения вялые, червеобразные, неполные по объему. Может изменяться полярная формула сокращения: КЗС = АЗС или КЗС < АЗС. Чаще отмечается количественное снижение электровозбудимости.
Полная реакция перерождения (ПРП) характеризуется отсутствием двигательной реакции на раздражение нерва постоянным и тетанизирующим токами. В течение первых нескольких месяцев денервированная мышца способна отвечать вялым, червеобразным сокращением только на постоянный ток, затем перестает реагировать даже на ток большой силы, т.е. наступает полная утрата возбудимости.
Обнаружение качественных изменений электровозбудимости свидетельствует о грубом поражении перифериферического мотонейрона. Они встречаются при тяжелых травматических, воспалительных и токсических поражениях периферических нервов, миелополирадикулоневритах, боковом амиотрофическом склерозе, интрамедуллярных опухолях и др.
При центральном парезе со спазмированных мышц выявляются следующие электродиагностические признаки: тонический характер сокращений, постепенное нарастание их силы при ритмическом замыкании тока, появление во время исследования патологических и защитных рефлексов.
При поражении периферического двигательного нейрона первое электродиагностическое исследование выполняют не ранее чем через 10-14 дней от начала заболевания. Классическую электродиагностику проводят по моно- или биполярной методике. При монополярном воздействии активный точечный электрод площадью 1 см2 с кнопочным прерывателем располагают на двигательной точке, индифферентный (площадью 200 см2) на соответствующей сегментарной зоне или на противоположной конечности. Исследование биполярным точечным электродом проводят в основном при атрофии мышц. Используют ручной точечный электрод с двумя разводными равновеликими браншами, которые располагают по направлению хода мышцы. При этом катод помещают на двигательной точке мышцы, анод в месте перехода мышцы в сухожилие. Реобазу на постоянный ток определяют на катоде и аноде, на тетанизирующий ток — на катоде. Далее оценивают полярную формулу и характер мышечных сокращений. В качестве нормальных показателей используют результаты исследования, предварительно проведенного на здоровой стороне. При двустороннем поражении используют специальные таблицы электровозбудимости двигательных точек различных нервов (таблицы Штинцинга). Для лучшей визуализации реакций на исследуемые участки направляют свет от лампы-соллюкс.
Определенное диагностическое значение имеет исследование миотонической и миастенической реакций. При положительной миотонической реакции мышца быстро сокращается, длительно находится в состоянии тонического сокращения и медленно, в течение 3-8 с и более, расслабляется после прекращения подачи тетанизирующего тока. Исследование проводят со сгибательных групп мышц конечности.
При миастении равномерное ритмическое замыкание тетанизирующего тока (40-60 замыканий) в области двигательной точки мышцы приводит к тому, что ее сокращения вначале ослабевают, а затем прекращаются. После отдыха двигательная реакция восстанавливается. Исследование проводят (на разгибателях конечности, круговой мышце глаза, мышце, сморщивающей бровь) в два этапа: без применения антихолинэстеразных веществ и через 30-40 мин после введения прозерина. При наличии положительной миастенической реакции после введения прозерина патологическая утомляемость мышц уменьшается или исчезает,
В последние годы в физиотерапевтической практике широко используются и другие, более сложные методы оценки состояния нервно-мышечного аппарата (расширенная электродиагностика, определение кривой «сила — длительность», хронаксиметрия, электродиагностика с помощью синусоидальных модулированных токов и др.), которые позволяют с большей точностью определить глубину поражения и судить об эффективности проводимых лечебных мероприятий.